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Siguiendo nuestro estudio en los distintos aspectos que engloban la prevención en salud mental infanto-juvenil, durante 2012 hemos desarrollado la “Guía breve de Educación Emocional para familiares y educadores”, encaminado para que uno pueda entender las diferentes inteligencias, la importancia de la educación emocional y de los valores, para así poder percibir mejor el potencial de su hijo mas allá de la parte solamente académica. Al igual que las demás guías, puede ser descargada gratuitamente pinchando sobre la portada.

La importancia de la valoración sensorial (vista, oído) ante la presencia de dificultades de concentración

Después de años de desconocimiento del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), en la actualidad se percibe, en algunos núcleos concretos, un sobrediagnóstico de esta patología que no está beneficiando en absoluto al correcto conocimiento y manejo de los niños con TDAH. Primero, porque un diagnóstico precipitado puede hacer que se ignoren problemas fundamentales en el niño (emocionales, sensoriales o de otro tipo) que estén dando la cara con los mismos síntomas que un TDAH sin serlo. Segundo, porque eso supone que se trate de forma incorrecta a los niños, dando medicaciones que no necesitan y privándoles de intervenciones (familiares, psicológicas, educativas, o de estimulación/rehabilitación sensorial) que les podrían ayudar mejor. Las estadísticas dicen que en España hay entre un 4 y un 5% de niños hiperactivos, de los cuales entre un 20 y un 30% toman medicación. Merece la pena por tanto seguir difundiendo la necesidad de identificar el TDAH, pero tanto como eso, de identificarlo correctamente sin incluir bajo esa denominación a todos los niños con problemas de concentración o aprendizaje.

De hecho, hace muy pocos años en España nos quejábamos de que muchos niños con TDAH no se diagnosticaban, y de las consecuencias negativas para su evolución que esto podía tener. Esto sigue siendo así en muchos lugares del estado español pero poco a poco el conocimiento del TDAH como un trastorno del desarrollo cerebral, con una inmadurez o lentitud madurativa de determinadas regiones va imperando, y se va reconociendo el TDAH como un problema neurobiológico con importantes influencias socio-ambientales. Pero cada persona es un mundo. Por mucha experiencia que tengamos en TDAH, y por muy claros que sean los síntomas de un niño como de TDAH, el diagnóstico lleva un proceso con algunos pasos imprescindibles. No se puede diagnosticar un TDAH sin tener una idea de la situación emocional y familiar de la persona; como no se puede diagnosticar un TDAH sin saber si la persona consume tóxicos o si ve u oye bien. La triada de síntomas que definen al TDAH (inquietud, inatención e hiperactividad) son comunes a muchas otras patologías y circunstancias.

En los últimos años se están extendiendo muchas propuestas de alternativas diagnósticas o terapéuticas al TDAH. Toda hipótesis o propuesta debe probarse de una manera rigurosa; sin embargo, solo algunas de las propuestas de los últimos años han conseguido pasar las pruebas requeridas para mostrar o demostrar su eficacia.

Un caso representativo es el de los problemas de audición y visión. Los niños que no oyen suficientemente bien o que no ven suficientemente bien pueden manifestar algunos síntomas como los de los niños hiperactivos, en particular las dificultades de concentración. Como hace unos años titulaba un artículo el New York Times (Septiembre 2007) “Ni autistas ni hiperactivos; ven doble a veces”. Este provocador título respondía a una exhaustiva revisión en que se daban a conocer estudios rigurosos que han mostrado que los niños con “convergencia insuficiente” tienen muchos problemas de concentración. Y, para mayor esperanza, que la “convergencia insuficiente” tiene en un buen número de casos un tratamiento eficaz en la terapia visual. De la misma manera que el déficit de convergencia no se va a resolver con tratamientos para la concentración tampoco un TDAH real va a resolverse con ejercicios visuales (como los propios optometristas reconocen). ¿Pero de qué se trata ésto? El déficit de convergencia es una dificultad para llevar ambos ojos hacia dentro hasta converger lo necesario con el objetivo de tener una visión bien enfocada y tridimensional de las cosas. En Estados Unidos se ha apuntado que un 10 % de los niños con convergencia insuficiente tienen un diagnóstico de hiperactividad o déficit de atención añadido; y al contrario, que un 16 % de los niños con TDAH tienen también convergencia insuficiente.

De hecho, parece que de cada 20 niños a los que les cuesta leer uno tiene un problema de exostosis (otra manera de denominar la convergencia insuficiente); intente entender cuando su hijo le dice que no le gusta leer si es que no le gusta o es que le cuesta leer.

Hay muchos otros problemas, además de las dificultades para converger adecuadamente los ojos, en el desarrollo de la visión binocular correcta, como el pobre control de los movimientos oculares, la pobre integración visuo-motora, la pobre memoria visual, y muchos otros para los que los optometristas ofrecen tratamientos, y para cada problema particular es necesario valorar la eficacia contrastada de las intervenciones propuestas. De momento, la terapia visual (ejercicios oculares) para el tratamiento del déficit de convergencia parece tener el aval de uno de los mayores garantes de las intervenciones con evidencia contrastada, la Cochrane Library.

Pasando ahora al sentido del oído, una simple hipoacusia leve o un trastorno del procesamiento auditivo (TPA) también se pueden acompañar de muchos problemas de aprendizaje (incluyendo los problemas de concentración y sus dificultades de aprendizaje secundarias). Para evaluar dificultades auditivas diferentes de una hipoacusia (sordera) importante, no es suficiente con que un pediatra general o los propios padres o profesores hagan una evaluación somera y casera de la audición del niño. Es fácil que un niño con una hipoacusia leve nos oiga sin vernos, por ejemplo chascando los dedos o hablando a sus espaldas. Una de las razones para ello es que distintas frecuencias sonoras necesitan distinta intensidad para ser oídas. Por ejemplo, los sonidos silabeantes necesitan más intensidad para ser oídos; de tal manera, un niño podría oir muy bien consonantes “fuertes” sin necesidad de ver a la persona y sin embargo perderse todos los sonidos “s”, “. Así, niños con una leve hipoacusia, aunque entiendan bastante bien los mensajes auditivos generales, se perderían una buena parte de la información, y no podrían ser tan eficaces en el aprendizaje. La comunicación auditiva es muy redundante, lo que quiere decir que todos podemos hacernos una idea de lo que nos están diciendo cuando nos hablan aunque haya mucho ruido de fondo o incluso cuando nos hablan en un idioma que no dominamos; eso sí, siempre a costa de un mayor esfuerzo cognitivo. Por ello, para un buen aprendizaje es necesaria una buena capacidad auditiva no solo una suficiente capacidad auditiva. De la misma manera que en el caso de los problemas visuales, el tratamiento de los problemas auditivos difiere del del TDAH.

El Trastorno del Procesamiento Auditivo es un término general que alude a todas las dificultades auditivas “centrales”, es decir, las que son causadas por alteraciones en el procesamiento neurológico de los estímulos auditivos. Serían todos aquellos problemas en que la audición periférica (a nivel de oído) es correcta pero el almacenamiento de la información auditiva, su procesamiento para extraer la información necesaria o su evocación (recuerdo), es deficitaria. Este tipo de dificultades se suele manifestar en forma de dificultad para oir bien en ambientes ruidosos, dificultad para discriminar entre letras o palabras parecidas, dificultad para seguir una secuencia de órdenes dadas verbalmente, dificultad para identificar de donde viene un sonido, etc. Secundariamente, los niños con este problema pueden tener problemas de lenguaje, de atención/concentración, y en general, de aprendizaje. El manejo de estos problemas pasa por la manipulación ambiental (modificación de estímulos ambientales, como la disminución del ruido de fondo y el refuerzo de los estímulos relevantes), estrategias de facilitación compensatoria y entrenamiento fono-audiológico. Como ocurre con muchas otras intervenciones para problemas para los que tenemos capacidad de diagnóstico, los tratamientos para los TPA no siempre tienen el aval deseable en base a estudios en que se pueda controlar su eficacia respecto a otros tratamiento o no hacer nada. Un ejemplo es la modulación de frecuencias, que es un tratamiento que se ha indicado en muchas guías para el trastorno del procesamiento auditivo, pero para el que hay muy poca información válida de estudios controlados que evalúen su eficacia. La evaluación de las intervenciones posibles para las dificultades sensoriales en los niños es una prioridad, dada la repercusión de estos problemas en el aprendizaje y la extensión de la utilización de estos tratamientos.

En resumen, podríamos decir que los problemas auditivos y de visión no parecen ser la causa de la mayoría de los problemas de concentración, pero sí de una minoría sustancial; merece la pena identificarlos y tratarlos adecuadamente. En especial es importante sospechar la presencia de algún problema sensorial o de otro tipo distinto del TDAH en los casos de déficit de atención/concentración sin hiperactividad o impulsividad. El diagnóstico de los problemas sensoriales (de vista y oído fundamentalmente) no puede hacerse de forma aislada (como no se puede hacer el diagnóstico de TDAH de forma aislada) sino que es necesario tener en cuenta el funcionamiento general del niño a nivel de funciones cognitivas superiores como la atención o la memoria. La evaluación correcta requiere por tanto primero de la sospecha razonable y después, de la aplicación de pruebas específicas de agudeza visual y auditiva (con pruebas de agudeza visual y audiometría), la evaluación del procesamiento de la información visual/auditiva y la aplicación de otras pruebas específicas si fuese necesario (como los potenciales evocados).

Las relaciones exactas entre distintos problemas del desarrollo/aprendizaje incluyendo dislexias, trastornos de atención, trastornos de lenguaje o trastornos del procesamiento auditivo, no están exentas de controversia, y hay muchos casos donde es difícil establecer de una forma categórica si hay una sola de estas dificultades o hay un trastorno del desarrollo más general que precisa una intervención directa en varias de estas áreas. De hecho, hay un gran solapamiento entre estos trastornos en cuanto al tipo de dificultades que el niño puede presentar. No en vano, existe una gran polémica respecto a si los problemas de procesamiento auditivo deberían considerarse un trastorno en sí mismo o una otros parte de muchos problemas de aprendizaje. En cualquier caso, merece la pena valorar el distinto procesamiento de la información que un niño hace cuando la información le lleva de forma visual o auditiva, y en general, sus puntos fuertes y débiles en cuanto a la manera de aprender, ya que unos niños son más eficaces aprendiendo con apoyos visuales que con apoyos auditivos y otros al contrario.

En conclusión, una evaluación completa de la visión y la audición, integrada con el resto de la evaluación de los problemas de aprendizaje de un niño, puede ser necesaria en muchos niños con mala concentración y sospecha de TDAH.

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